Autor: Dr. Alejandro Martinez Fraga. Médico especialista en Neumonología. Coordinador de la sección de sueño, oxigenoterapia y otros trastornos domiciliarios.
En la Argentina la mayoría de los pacientes con enfermedad respiratoria aguda severa son atendidos inicialmente en unidades de emergencia y/o terapias intensivas. Esto determina que la intervención del especialista en neumonología, al no realizar guardias activas, se limite a la consulta sobre algún aspecto vinculado al tratamiento farmacológico, tratamiento ventilatorio, y/o a la necesidad de algún procedimiento endoscópico.
La aparición de los equipos de presión positiva continua (CPAP) domiciliarios, la ventilación no invasiva (VNI) y el alto flujo termohumidificado nos ha obligado a incorporar en nuestra formación habilidades y conocimientos para poder manejar aspectos de la ventilación diurna y nocturna de diversas enfermedades crónicas como las apneas del sueño, obesos hipoventiladores, enfermedades neuromusculares, EPOC, escoliosis, etc. Y en nuestro país las intercurrencias agudas de estos pacientes comenzaron a ser tratadas con soporte ventilatorio no invasivo en salas de internación general (1) donde la interconsulta a la especialidad es mandatoria, ya sea por el conocimiento de la patología o por el manejo de estos equipos.
A su vez las unidades de cuidados intensivos, con personal, recursos y camas disponibles limitadas, se vieron de alguna manera “aliviadas” por los buenos resultados en el manejo de las exacerbaciones agudas de muchas enfermedades respiratorias (2-6)
Actualmente la pandemia COVID y la alta demanda de camas de terapia intensiva y respiradores trae a discusión el rol del especialista en neumonología en el manejo de neumonías agudas que pueden requerir soporte ventilatorio.
Si bien en el caso del COVID evolucionado como un Síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA) la indicación mandatoria es la ventilación mecánica invasiva, ya se han notificado beneficios en el uso del soporte no invasivo como abordaje inicial para evitar o retrasar en algunos casos la intubación orotraqueal. (7)
Es así que ante un posible escenario de desborde por falta de camas, o para el abordaje inicial formando parte de una estrategia coordinada para “aliviar” la demanda a la unidad de cuidados críticos, entre algunxs colegas ha resurgido la discusión sobre el rol que la especialidad puede (debe) cumplir en situaciones de estas características.
¿Ha llegado el momento de ocupar un lugar mayor en la asistencia de pacientes con patología respiratoria aguda? Similar a lxs cardiólogxs con la unidad coronaria, deben los servicios de Neumonología contar con una unidad de cuidados respiratorios intermedios (UCRI)?
Hace más de 15 años la SEPAR definía las UCRI como áreas de monitorización y asistencia a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o insuficiencia respiratoria crónica agudizada que requieren VNI. Uno de los argumentos para su desarrollo se basaba en que el 40% de los pacientes que ingresaban a la UTI por insuficiencia respiratoria requerían ventilación invasiva (8). En la actualidad las UCRIS en España son unidades dirigidas por neumonólogxs equipadas para ofrecer Soporte Respiratorio no Invasivo (SRNI) a los pacientes sin necesidad de intubación orotraqueal (IOT). El objetivo durante esta pandemia fue aliviar la saturación de las terapias intensivas. Tanto en la etapa previa al ingreso, en pacientes no subsidiarios de medidas agresivas, o en la salida de los pacientes tras IOT (9).
En Italia las denominadas unidades de cuidados de alta demanda respiratoria (Respiratory High-Dependency Care Unit) incrementaron su número de 26 a 44 en 10 años, en paralelo a la expansión y popularidad del uso de la VNI para el tratamiento de la falla respiratoria aguda. En ese periodo se incrementaron también las decanulaciones, el weaning prolongado, uso de ventilación invasiva, y disminuyó el ingreso de pacientes destinados para monitoreo (10)
La organización de estas unidades en Europa presentan 3 niveles de complejidad de atención de acuerdo a los recursos disponibles, la severidad del fallo respiratorio y los procedimientos que se realizan: 1) Unidades de Monitoreo Respiratorio (UMR), 2 Unidades de cuidado respiratorio intermedio (UCRI), y 3) Unidades de terapia intensiva respiratoria (UTIR). Además sus funciones pueden estar sujetas según la ubicación de la misma, ya sea que se encuentre dentro de la sala de neumonología, en el departamento de Urgencias, o dentro de la terapia intensiva. (11)
La UCRI reduce los costos (directos e indirectos) si se compara con las UTI. Principalmente por la menor cantidad de personal de enfermería por paciente, asegurando que los ingresos a UTI sean los que efectivamente requieren tratamiento de mayor complejidad, y permitiendo además acortar la estancia en UTI de aquellos pacientes que requieren weaning del ventilador (10). Ha demostrado ser eficiente en términos de “costo evitado” y ahorro ligado a la complejidad (12).
Las UCRI permiten un ambiente de mayor privacidad y más contacto con familiares. Favorece la interacción de lxs profesionales con lxs cuidadores para capacitarlos en el manejo domiciliario y el cuidado de pacientes que requieren oxigenoterapia crónica, y/o ventilación mecánica.
Un dato no menor es el alto nivel de experiencia que lxs profesionales actuantes (neumonólogxs, kinesiólogxs y enfermerxs) pueden adquirir en: manejo de VNI, alto flujo termohumidificado, protocolos para weaning prolongado, manejo de traqueostomías, planificación del alta de pacientes crónicos con alto nivel de cuidado en domicilio (entrenamiento cuidadores, internación domiciliaria, telemedicina, etcétera), y correcta adaptación de la ventilación mecánica domiciliaria a largo plazo. Estas habilidades y experiencias adquiridas deben generar un aporte docente y a la investigación. No solamente vinculado a la patología aguda sino también como extensión de las unidades de sueño y de la ventilación mecánica domiciliaria.
La pandemia por COVID 19 ha rediseñado muchas de nuestras tareas, sistemáticas de trabajo, costumbres y creencias. Nuestro sistema de salud probablemente se verá sometido a una demanda que no tiene precedentes. En algunos países europeos lxo neumonólogxs, y especialmente las UCRI, fueron adaptadas para asistir la enorme demanda de pacientes que produjo el virus en la mayoría de los centros asistenciales.
Habrá que discutir profundamente entre lxs colegas de la especialidad si no es tiempo de organizarnos y alinear esfuerzos para ocupar un rol más protagónico en la falla ventilatoria aguda. Es clave la organización y el accionar sincronizado con otras áreas (emergencia-UTI principalmente) y definir así, si en nuestro país también las UCRI pueden aportar beneficios al sistema de salud, a lxs profesionales y por supuesto a nuestros pacientes.
Bibliografia
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