De cara a un nuevo año, entrevistamos al Dr. Carlos Luna para conocer cuáles son las últimas novedades respecto al desarrollo de vacunas y cómo es el escenario actual que manejamos en materia de salud respiratoria.
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VACUNAS PARA PACIENTES CON ENFERMEDADES PULMONARES
Los mayores de 65 años y los menores de 65 con enfermedades respiratorias como EPOC, asma y otras o fumadores, como así también enfermos cardíacos, renales, diabéticos, con cáncer o deficiencias inmunes y las embarazadas tienen mayor riesgo de infecciones pulmonares y/o de complicaciones, muchas prevenibles con vacunas.
El neumonólogo tiene alta llegada a adultos con estas enfermedades y las vacunas son parte de la atención crónica de los pacientes que lo consultan, incluyendo las vacunas contra influenza, neumococo y pertusis, pero también de otras vacunas aplicables en estos pacientes como la vacuna doble (difteria y tétanos) y contra el herpes zoster.
¿Cuál es el rol del neumonólogo en la vacunación en adultos?
La vacunación es parte de la rutina del pediatra. En adultos se ha mejorado recientemente, la Secretaría de Salud de la Nación actualizó el calendario para adultos sanos, enfermos crónicos y portadores de situaciones especiales. En la atención el neumonólogo no olvida revisar el cumplimiento del calendario, particularmente de la vacuna contra el virus Influenza y la bacteria conocida como neumococo, ambos frecuentes patógenos respiratorios.
¿Cuáles son las últimas novedades respecto a las vacunas en el área respiratoria?
Una vez entendido que la prevención es el aspecto de la medicina asistencial más barato y eficiente para mantener la salud de las personas y demostrado que las vacunas contra influenza y neumococo reducen el impacto de las enfermedades crónicas, se comenzó a ampliar el conocimiento de los mecanismos por los cuales las vacunas inducen el desarrollo de inmunidad contra distintos patógenos. La vacuna antigripal se elabora en los meses previos al próximo otoño, tanto para el hemisferio sud como para el hemisferio norte, tratando de acertar la composición antigénica del virus, que modifica su aspecto a lo largo del tiempo, de manera de tener un arma eficaz contra el virus de influenza que va a producir el próximo brote. Esto requiere un cambio en la formulación de la vacuna que ocurre todos los años.
Dado que no siempre puede predecirse una mutación de los virus de influenza, pueden ocurrir -aún en vacunados- cuadros de influenza no inmunizados, en esa ocasión por la vacuna, como ocurrió con la pandemia de influenza A (H1N1) de 2009. En el año 2018 todas las vacunas contra influenza en el hemisferio norte comenzaron a tener protección contra 2 cepas de virus B, además de las 2 cepas de virus A. Esta vacuna 4 valente es la novedad del año 2019 en nuestro medio, suponiendo protección más amplia. Respecto a neumococo, en adultos, los esquemas de vacunación difieren entre los portadores y los no portadores de enfermedades crónicas.
Desde hace pocos años se recomienda el uso de la vacuna conjugada. En nuestro medio se usa la vacuna 13 valente (más eficiente para prevenir la neumonía y que en adultos se administra una vez en la vida), administrada en forma secuencial con la vieja vacuna (polisacárida, 23 valente), recomendada idealmente para ser administrada un año después que la vacuna conjugada. Algunas personas menores de 65 años pueden haberse vacunado con la 23 valente y tener alto riesgo de neumonía y complicaciones, en ellos se indica una revacunación luego de 5 años de administrada la vacuna original si ya cumplieron 65 años.
En estos últimos años ¿Cuáles son los mayores avances que se lograron en salud respiratoria con la implementación de vacunas?
La implementación de vacunas es uno de los factores de mayor impacto en la salud pública en la historia. Puede comentarse la reducción dramática de enfermedades muy comunes como sarampión, rubeola, coqueluche, difteria, tétanos y poliomielitis, algunas consideradas “inocentes”, pero que producían morbilidad y mortalidad en muchos niños y otras (poliomielitis, el tétanos o la difteria) que eran verdaderos dramas humanos. El ejemplo más sobresaliente es la erradicación de enfermedades como la viruela, ocurrida en 1977 gracias a la vacuna.
En referencia a los enfermos respiratorios, influenza y neumonía están lejos de la erradicación o el descenso dramático. La neumonía y otras infecciones respiratorias son consecuencia del contacto íntimo que ocurre en la profundidad del noble tejido pulmonar entre los patógenos respiratorios (algunos altamente contagiosos), presentes en los 10.000 litros de aire respirados por día, con los 5 litros de sangre que pasan por minuto por los pulmones.
Así y todo, está fehacientemente demostrado que la vacuna anti-gripal reduce el impacto de influenza en morbilidad y mortalidad en los pacientes adultos con indicación de la vacuna. Con relación a la vacuna anti-neumocóccica la vieja vacuna 23 valente resulta efectiva prevenir la enfermedad neumocóccica invasiva (cuando el neumococo pasa a la sangre y se aloja no solo en el pulmón sino en otros tejidos lo cual la hace particularmente grave y aumenta la mortalidad). El uso de la vacuna conjugada, que en Argentina se aplica en alrededor del 90% de los recién nacidos y en adultos con riesgo, ha demostrado que reduce la incidencia de neumococo como causa de neumonía, tanto en niños como en adultos en forma dramática. Un estudio mostró la reducción del 66% de su frecuencia en adultos entre los años 2000 y 2015.
¿En que se tendría que trabajar/reforzar de cara al futuro?
Se está trabajando en el desarrollo de mejores vacunas, en influenza el foco está en la llamada “vacuna universal”, esto es lograr una vacuna que sea dirigida a blancos diferentes a la actual, que no requiera de la revacunación anual y en la cual no tengan impacto los cambios de las cepas ocurridos todos los años.
Con respecto a la vacuna anti-neumocóccica, se trabaja en vacunas que cubran más serotipos que producen neumonía, ya que los mismos están cambiando porque muchos de los serotipos que han reducido su patogenicidad en forma importante con la implementación universal de las vacunas conjugadas están siendo reemplazados por otras cepas. El objetivo final no alcanzable por ahora es contar con una vacuna que no esté enfocada en serotipos sino que cubra todas las variantes de esta bacteria.
Otros patógenos respiratorios que producen infecciones pulmonares en niños y adultos, como el virus sincisial respiratorio (productor de bronquiolitis en niños y de un número de neumonías en el adulto), son blanco de estudios para nuevas vacunas.
¿Cómo y de qué manera podrían ayudar las políticas públicas?
La Secretaría de Salud de la Nación y organismos oficiales de otros países como el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos, recomiendan la vacunación para proveer inmunidad a lo largo de la vida. En Argentina las tasas de vacunación son altas en niños, por influencia de los pediatras y por ser requisito para ingresar al colegio, pero la mayoría de los adultos no se vacuna de acuerdo con las recomendaciones oficiales.
En la actualidad es visible un incremento en el uso de las vacunas para influenza y neumococo en pacientes con factores de riesgo, pero aún se está lejos de llegar a los objetivos deseados. Las políticas públicas, tales como la existencia de un calendario de vacunación para adultos como el que tiene en Argentina el Gobierno Nacional y los gobiernos provinciales, hace que las vacunas anti-gripal y anti-neumocóccica estén disponibles en forma gratuita en los centros de salud de los gobiernos nacionales y provinciales para los mayores de 65 años y adultos con enfermedades crónicas con indicación de estas vacunas.
Insistir en la educación de la población acerca de las indicaciones de estas vacunas, como así también de los agentes de salud en cuanto a la disponibilidad de los distintos medios para acceder a las vacunas, son medidas necesarias.