: ¿Qué aprendizajes nos dejará esta Pandemia? ¿La telemedicina será una herramienta que terminará instalándose en la comunidad médica? Compartimos un escrito del Dr. Carlos María Franceschini sobre este tema.
TELEMEDICINA EN LAS ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Dr. Carlos María Franceschini. Sección de sueño, oxigenoterapia y otros tratamientos crónicos domiciliarios AAMR
Telemedicina significa medicina a distancia, mediante recursos tecnológicos que optimizan la atención, aumentando la accesibilidad, ahorrando tiempo y costos. Las aplicaciones de la telemedicina son múltiples, ya sean en tiempo real o diferido.
Historia de la telemedicina
La medición a distancia de variables biológicas (como la monitorización de parámetros vitales) es lo que se conoce como biotelemetría. Los primeros pasos de esta disciplina se dieron en 1883 con las experiencias de Etienne Jules Marey, un médico francés que publicó el tratado “Mecanismos animales”. En ese tratado, Marey habla sobre un método para estudiar el vuelo de los pájaros basado en la transmisión a distancia de señales neumáticas y eléctricas.
En 1890 el estetoteléfono o estetofono, inventado por Loeth en Chicago, era lo que su nombre indica: una mezcla entre estetoscopio y teléfono; un “aparato transmisor y receptor que se aplicaba al cuello del enfermo para captar los ruidos de la laringe” y que podía “distinguir ruidos de auscultación a 600 millas”.
Willem Einthoven, que fue premio Nobel de Medicina en 1924, realizó en 1903 la primera transmisión a distancia de un electrocardiograma, transmitiéndolo desde el hospital hasta su laboratorio a varias millas de distancia. La transmisión se realizó por electrodos de inmersión.
A partir de la década del 60 del pasado siglo, es cuando la idea de telemedicina empieza a tomar verdadera forma (1960). El principal impulso viene por el desarrollo del programa aeroespacial de la NASA. Los astronautas que viajaban al espacio debían tener un estricto control de su salud y por tanto necesitaban que el equipo médico desde la Tierra pudiese monitorizar sus parámetros vitales en todo momento. Desde luego, aquello requería el desarrollo de una nueva ciencia médica que llamaron telemetría médica y que hoy nosotros conocemos como telemedicina.
Esta herramienta de la medicina transitó por tres eras:
- La primera era de la telemedicina (años 70-80), se usaba para atender a individuos o comunidades geográficamente aisladas. El ejemplo podría ser el uso de la telemedicina en plataformas petrolíferas.
- La segunda era de la telemedicina (años 90), se conoce también como la era de los demostradores. El nombre se debe a que los esfuerzos de los tele- médicos se dirigían a demostrar que la telemedicina no servía solo para prestar asistencia médica a las regiones aisladas, sino que realmente era más rentable, en la relación eficiencia/costo, que los servicios tradicionales a los que pretendía sustituir.
- La tercera era de la telemedicina (siglo XXI), la generalización de internet lo cambio todo, y por supuesto la telemedicina no iba a quedarse al margen. Con internet la telemedicina encuentra un campo de acción natural y nacen nuevos conceptos como el de “e-salud”.
Aparecen nuevos desafíos para los que se hace necesario encontrar alternativas eficientes. Factores como el crecimiento de la población mundial, el incremento de la longevidad y la cronificación de numerosas enfermedades, que antes eran mortales, hace que aumente el número de personas que necesitan asistencia médica continua. Esto se traduce en una crisis del sistema sanitario que busca soluciones como la telemedicina para controlar el gasto médico excesivo.
Todo parece indicar que vamos hacia un nuevo escenario en el que el paciente tendrá un control absoluto sobre su salud. Así vemos como el mercado de aplicaciones para teléfonos inteligentes hace cada vez más hincapié en las aplicaciones para monitorear la salud y promover un estilo de vida saludable. Seguramente también veremos un incremento de los servicios de salud en la nube.
La telemedicina interconecta a los profesionales de salud
Lo hace entre sí por medio de la tele-consulta, tele-imágenes de diagnóstico, tele-monitoreo que pueden ser entre los centros de atención. Es un servicio que permite realizar teleconferencias y consultas con expertos a nivel nacional e internacional.
La telemedicina interconecta a los profesionales de salud con el paciente
Lo hace por medio de la relación médico-paciente con tele-monitoreo, emergencias con tele-asistencia, tele-cuidados en domicilio, tele-consultas y tele rehabilitación. Pueden ser entre centros y domicilio de pacientes.
También permite el acceso a historias clínicas compartidas con previa autorización del paciente o a confeccionar una historia clínica a través de una plataforma que permita acceso a evaluar estudios de diagnóstico del paciente, completar cuestionarios vinculados a la enfermedad, realizar solicitud de estudios y de tratamientos, asemejando a la visita médica presencial en el consultorio.
En la actualidad, la pandemia por COVID-19 genera cambios en el sistema de salud y la telemedicina es una importante herramienta en la comunicación, atención de pacientes, organización de escenarios de testeo del virus, comunicación durante el aislamiento de pacientes, reuniones de consenso de expertos, educación y entrenamiento vinculado a esta grave situación en todo el mundo.
- Las ventajas de la telemedicina para los pacientes son: la reducción de las desigualdades por la accesibilidad, el diagnóstico más rápido, transferir una parte de las funciones del hospital al domicilio, facilitar el seguimiento médico, permitir el cuidado a domicilio de ciertos pacientes frágiles y evitar traslados innecesarios.
- Las ventajas de la telemedicina para los médicos son: el mejor manejo de la incertidumbre en entornos más aislados, tener más elementos de juicio para tomar decisiones, mayor acceso del médico de familia a especialistas hospitalarios, evitar desplazamientos a otro nivel asistencial, acceso a entrenamiento y educación médica.
- Las ventajas para los centros de salud son: la reducción de la pérdida de estudios realizados, realizar diagnóstico y tratamientos más rápidos, precisos y oportunos. También mejora la comunicación entre los distintos servicios y economiza en gastos de servicios de transporte.
Alternativas para el uso de telemedicina en las enfermedades respiratorias
La telemedicina es una herramienta que puede ofrecer una adecuada prevención, diagnóstico, educación terapéutica, monitoreo de la observancia y eficacia terapéutica, también para detección precoz de las exacerbaciones.
- La tele-consulta con monitoreo de parámetros fisiológicos: FR, SatO2, FC, Temperatura
- La tele-espirometría con curva de flujo-volumen con y sin broncodilatadores
- Programa de rehabilitación respiratoria ambulatoria (videoconferencia, tutoriales y ejercicios supervisados)
- Tele-cesación tabáquica, los hallazgos demuestran que una intervención de mensajes de texto basada en teléfonos móviles con mensajes de alta o baja frecuencia, condujo a dejar de fumar.
- Telemonitoreo de pacientes bajo ventilación en domicilio (en pacientes no dependientes con monitoreo de la eficacia y la adherencia) y (en pacientes dependientes, tele-asistencia para la puesta en marcha de la ventilación, optimización de la ventilación mecánica y tele-vigilancia.
Evidencia de telemedicina en enfermedades respiratorias
Cuando revisamos la telemedicina basada en la evidencia y su impacto en las enfermedades respiratorias, encontramos ensayos clínicos controlados y randomizados como los siguientes: Pedone, C et al¹ demostraron una reducción de exacerbaciones y hospitalizaciones en pacientes adultos mayores con EPOC, usando un monitoreo multiparamétrico a través de un celular con medición de (SaO2, FC, T°ax).
Johnston et al² encontraron una reducción de exacerbaciones severas en EPOC usando un software para reporte telefónico inteligente de síntomas. Halpin et al³, realizaron un ensayo controlado aleatorizado del efecto de las llamadas interactivas automatizadas, combinado con un pronóstico de riesgo para la salud sobre la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones de la EPOC, evaluada clínicamente y utilizando el cuestionario EXACT PRO.
Borel J, et al⁴ han demostrado que los datos del software incorporado al dispositivo de VNI, podrían predecir el inicio de una exacerbación en la EPOC, han demostrado que el cambio en la frecuencia respiratoria y en el porcentaje de respiraciones activadas transmitidas por conectividad inalámbrica, se asociaron con la aparición de exacerbaciones en la EPOC.
Para Marina N et al⁵, la telemedicina representa una herramienta útil, costo-efectiva, con calidad y efectividad constatadas en el tiempo para realizar tele-espirometría de calidad en el lugar que sea necesario (centro de salud distante sin especialista o domicilio del paciente)
En telerehabilitación pulmonar TRP de pacientes con EPOC, Hansen et al⁶ demostraron que la TRP no fue superior a la rehabilitación pulmonar convencional RPC en el test de marcha de 6 minutos y no encontraron diferencias entre los grupos, ni en síntomas respiratorios ni calidad de vida ni actividad física ni función muscular de las extremidades inferiores en pacientes con EPOC y FEV 1 <50% en pacientes ambulatorios para hospital de día.
Según Van De Rijn et al⁷, las tele-visitas con vídeo son factibles y pueden ser una herramienta útil para complementar el cuidado multidisciplinar de pacientes con esclerosis lateral amiatrófica que reciben ventilación mecánica no invasiva durante el sueño, las televisitas con video proporcionan ahorros marcados en costos ajustados para pacientes e instituciones. Pinto, Almeida, et al⁸ han conseguido tele-monitorear las gráficas del respirador en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica y modificar los parámetros remotamente, demostrando una disminución en el número de internaciones por exacerbaciones e igual evolución clínica.
Fernández-Granero, M et al⁹ encontraron que el 75.8% de exacerbaciones en pacientes EPOC se detectaron temprano con estetoscopio electrónico, transmitiendo los sonidos de su auscultación un promedio de 5 ± 1.9 días de anticipación de la atención médica.
Con respecto a la adherencia
Woehgrle H et al¹⁰, demostraron que el tele-monitoreo la incremento en el uso de presión positiva en vía aérea en apnea obstructiva del sueño y disminuyo la tasa de abandono del tratamiento TAT en un estudio comparativo del grupo proactivo de telemedicina vs atención estándar, la TAT fue de 5,4% frente a 11,0% respectivamente.
Isseta V ¹¹ y el grupo español de sueño, demostraron con un estudio bayesiano de costo-efectividad, que el tele-monitoreo aumenta la adherencia al uso de CPAP y que el costo es efectivamente menor respecto del seguimiento estándar.
Franceschini C et al, realizaron un estudio clínico, controlado y randomizado, de adherencia al uso de CPAP en pacientes con apnea obstructiva del sueño moderado y severo, se encontró que el tele-monitoreo demuestra tener una adherencia más alta que el control presencial y es igual de efectiva para el seguimiento de los pacientes¹².
Ría R; Bonsignore M et al¹³ concluyeron que a pesar de que la telemedicina es una herramienta útil y costo-efectiva en el tratamiento con CPAP en la apnea del sueño, la organización de la atención médica está experimentando muchos cambios. La telemedicina va a cambiar la relación médico-paciente y puede simplificar algunos aspectos de diagnóstico y la atención, sin embargo conlleva un riesgo inherente de dependencia excesiva de la tecnología y deshumanización de la atención.
La posibilidad de realizar poligrafía respiratoria y transmisión de los datos por conectividad inalámbrica es una alternativa útil y práctica, Borsini E et al¹⁴ mostraron una tasa de falla de 4-12% con requerimiento de estudios en laboratorio de sueño, esto muestra la posibilidad de trabajo descentralizado.
La optimización de la ventilación mecánica no invasiva, podemos verla en un estudio realizado por Mansell SK et al¹⁵, donde se bajaron por telemedicina y tarjeta, los datos de Vt (volumen corriente), Fuga, FR frecuencia respiratoria, VM (ventilación minuto), respiraciones gatilladas por el paciente, presiones alcanzadas y adherencia del paciente al tratamiento, el tele-monitoreo demostró mayor adherencia y horas de uso del ventilador, el uso de descargas de datos de ventiladores facilitó una evaluación temprana y objetiva de las fugas y cambios de parámetros de ventiladores.
Yanhui Liao et al¹⁶ en cesación tabáquica, demostraron que una intervención de mensajes de texto basada en teléfonos móviles con mensajes de alta o baja frecuencia, condujo a dejar de fumar.
Conclusión
La telemedicina ha demostrado una reducción en el número de ingresos y consultas a urgencias, y el costo asociado a estas. El seguimiento remoto del paciente reduce el número de visitas innecesarias al hospital y mejora la comunicación entre los profesionales de la salud, además de definir nuevos roles de “especialistas expertos en telemedicina”. Estas ventajas repercuten no solo en el paciente y su cuidador, sino también en los profesionales de la sanidad y en la administración.
Sin embargo, a pesar de sus potenciales ventajas, la implementación está siendo lenta y ha encontrado varias “barreras” en su camino. Para entender este punto es necesario analizar la perspectiva de cada uno de los “actores” que intervienen en un programa de telemedicina.
Hay pocos trabajos que evalúen la opinión de los profesionales de la salud sobre cuáles son los inconvenientes que encuentran en la telemedicina, aunque todos ellos coinciden en destacar la sobrecarga de trabajo como el principal obstáculo. También hay algunos inconvenientes relacionados con el reconocimiento de la prestación por algunos financiadores de salud, su facturación, el límite de atención y solicitud de estudios por este medio.
En la actualidad, la pandemia por COVID-19 genera cambios en el sistema de salud por necesidad y la telemedicina es una de las más importantes herramientas en la comunicación, atención de pacientes, organización de escenarios de testeo del virus y aislamiento de pacientes, reuniones de consenso de expertos, educación y entrenamiento vinculado a esta grave situación en todo el mundo.
Los profesionales de la salud adoptaron esta tecnología en los últimos meses como herramienta indispensable para el trabajo diario, con grandes posibilidades de haberse instalado en la sociedad como un gran aporte en este momento y de cara a un futuro que conlleva la posibilidad de importantes cambios.
Bibliografía
1-Efficacy of multiparametric telemonitoring on respiratory outcomes in elderly people with COPD: a randomized controlled trial. Pedone, C et al BMC Health Services Research 2013, 13:82
2–Johnston, N et al. Detection of COPD Exacerbations and Compliance With Patient-Reported Daily Symptom Diaries Using a Smartphone-Based Information System. Chest. 2013 Aug; 144(2): 507–514.
3- Halpin, D et al. A randomised controlled trial of the effect of automated interactive calling combined with a health risk forecast on frequency and severity of exacerbations of COPD assessed clinically and using EXACT PRO Prim Care Respir J 2011; 20 (3): 324-333
4- Borel JC, Pepin, JL et al. Parameters Recorded by Software of Non-Invasive Ventilators Predict COPD Exacerbation: A Proof-Of-Concept Study. Thorax 2015; 70:284-5.
5- Marina N et al. Telemedicine, an opportunity for spirometry. Arch Bronconeumol. 2018; 54(6):306–307
6- Hansen H, Bieler T, Beyer N, et al. Supervised pulmonary tele-rehabilitation versus pulmonary rehabilitation in severe COPD: a randomised multicentre trial. Thorax 2020; 75:413–421
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