Autores: Sección Cirugía Torácica AAMR.
La enfermedad COVID-19 fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud (OMS) el 11 de marzo de 2020, cuando más de 118,000 casos en 114 países y 4291 muertes habían sido reportadas. Las cifras de contagios siguen ascendiendo a nivel mundial y el 5 de agosto de 2020 se contabilizaban en la Argentina 213.522 casos confirmados y 3979 fallecidos. (información epidemiológica MSN).
Dado el aumento exponencial de casos, los hospitales han sufrido adaptaciones considerables para ofrecer atención a pacientes con COVID-19, muchos de los cuales requieren cuidados intensivos con asistencia respiratoria mecánica invasiva prolongada. Sin embargo, este enfoque ha afectado la atención de los pacientes con otras enfermedades graves, incluida la atención del cáncer. En este sentido, es imperiosa la necesidad de una asignación adecuada y uso racional de los sistemas de salud para la atención de estas patologías.
En estas circunstancias en las que la atención médica está saturada o colapsada, una guía de recomendaciones basadas en evidencia, que se puede implementar provisionalmente sin afectar los resultados a largo plazo, puede ayudar en la toma de decisiones en la práctica diaria para el manejo de pacientes con cáncer de pulmón.
Los desafíos actuales que enfrentan los pacientes con cáncer incluyen, entre otros, la necesidad de viajar, reprogramar citas previas y cancelaciones en visitas clínicas, así como retrasos en los estudios de diagnóstico y estadificación. Además, el acceso a tratamientos quirúrgicos curativos se ha reducido significativamente. Cada institución de salud atravesará las distintas fases de ocupación de recursos por pacientes COVID-19 y deberá determinar las restricciones al uso de quirófano teniendo en cuenta el tipo de cirugía y la disponibilidad de camas de UTI, dando siempre prioridad a las urgencias y casos oncológicos. Para ello la división en etapas según la fase de cada región puede orientar al equipo tratante.
Recomendaciones del American College of Surgeons (ACS):
Basado en la experiencia de otros países es razonable dividir la Pandemia en etapas para actuar en consecuencia y de acuerdo con el momento de la pandemia por el cual se esté transitando. En este sentido, el ACS propone estratificar en etapas la Pandemia teniendo en cuenta en número de pacientes infectados y la disponibilidad de recursos médicos y hospitalarios.(1) Las distintas fases se detallan en la tabla I.
Tabla I: Pautas COVID-19 para el triaje de pacientes torácicos del ACCP
| Fase | Definición | Recomendaciones generales |
| I -Semi-urgente (de preparación) | Pocos pacientes con COVID-19, los recursos hospitalarios no están agotados, la institución todavía tiene capacidad de ventilación en la UCI y la trayectoria de COVID- 19 no está en fase de escalada rápida. | Cirugía restringida a pacientes cuya supervivencia probablemente se vea comprometida por un retraso quirúrgico de 3 meses. (cirugías para estadificación y tratamiento de cáncer de pulmón permitidas exceptuando OVE sin componente sólido) |
| II -Urgente | Muchos pacientes con COVID-19, UCI y capacidad de ventilación limitada, o suministros limitados. | Cirugía restringida a pacientes susceptibles de tener supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza en los próximos días |
| III -Crítica | Todos los recursos hospitalarios se destinan a pacientes de COVID 19, sin capacidad de ventilación o UCI, o suministros agotados. | Cirugía restringida a patentes susceptibles de tener supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza en las próximas horas. |
Durante la Fase I los casos que deben realizarse lo antes posible (reconociendo el estado del hospital que probablemente progresará en las próximas semanas) son:
- Cáncer de pulmón sólido o predominantemente sólido (> 50%) o presunto cáncer de pulmón> 2 cm sin afectación ganglionar.
- Cáncer de pulmón con ganglios positivos.
- Cáncer post terapia de inducción.
- Etapas para comenzar el tratamiento (mediastinoscopia, VATS de diagnóstico para diseminación pleural).
- Pacientes inscritos en ensayos clínicos terapéuticos.
Los casos que pueden diferirse (no más de tres meses) en la fase I son:
- Nódulos o cánceres de vidrio esmerilado predominantemente (<50% sólido)
- Nódulo sólido o cáncer de pulmón <2 cm (seguimiento estricto para tratamiento quirúrgico en cuanto sea factible o evaluar derivación u opción terapéutica no quirúrgica)
- Histología indolente (por ejemplo, carcinoide, nódulo de lento crecimiento)
- Oligometástasis pulmonares: a menos que sea clínicamente necesario para presionar indicaciones terapéuticas o de diagnóstico (es decir, la cirugía afectará el tratamiento)
- Pacientes con alta probabilidad de dependencia de ventilación mecánica o con probabilidad de tener necesidades prolongadas en la UCI (es decir, pacientes particularmente de alto riesgo)
- Resección traqueal (a menos que la histología sea agresiva)
Recomendaciones del grupo cooperativo THOCOoP.
Método:
El 7 de mayo de 2020, 45 expertos (oncólogos, cirujanos, neumólogos y radio-terapeutas) en oncología torácica de 11 países diferentes fueron invitados a participar en este proyecto, de los cuales 44 acordaron participar.(2)
Preguntas y recomendaciones:
Un núcleo de 6 expertos se reunió el 9 de mayo para elaborar un conjunto de preguntas clínicamente relevantes en el contexto de la pandemia COVID-19. Cada pregunta fue votada en términos de relevancia, aplicación, frecuencia y evidencia disponible. Al final, se consideraron un total de 60 preguntas para su inclusión en el panel de votación.
Se utilizó un proceso Delphi modificado para establecer un consenso sobre
cómo adaptar la atención clínica durante esta pandemia para pacientes
con neoplasias torácicas. La escala de Delphi para cada recomendación incluía las siguientes opciones:
- Categoría 1: “Totalmente de acuerdo” y “Muy de acuerdo”.
- Categoría 2: “Ligeramente de acuerdo” y “De acuerdo”.
- Categoría 3: “Ni de acuerdo ni en desacuerdo”; “Ligeramente en desacuerdo”; “Muy en desacuerdo”; “Totalmente en desacuerdo”.
Resultados:
Preguntas y recomendaciones propuestas.
Las preguntas y recomendaciones más relevantes vinculadas al diagnóstico, estadificación y tratamiento del cáncer de pulmón localizado o localmente avanzado se expresan en la tabla 2.
Tabla 2: Resultados para cada pregunta según lo votado por consenso de expertos.
| Categoría | ||||
| Pregunta/Recomendación | 1 | 2 | 3 | Consenso |
| Recomendaciones generales | ||||
| ¿Los pacientes con neoplasias torácicas deben ser tratados preferiblemente a través de recursos virtuales cuándo sea posible, reduciendo las visitas al hospital?
Los pacientes con neoplasias torácicas deben ser seguidos y siempre que sea posible tratado a través de recursos virtuales, evitando así las visitas al hospital |
89% | 11% | 0% | SI
Fuerte |
| ¿Recomienda que los pacientes usen equipo de protección personal (EPP) para ocasiones especiales (visitas, estudios de imágenes, tratamiento) cuando es estrictamente necesario salir de sus hogares?
Todos los pacientes con neoplasias torácicas deben ser recomendados para usar EPP cada vez que necesiten salir de sus hogares. |
91% | 9% | 0% | SI
Fuerte |
| Detección de SARS-CoV-2 | ||||
| ¿Todos los pacientes con una neoplasia torácica necesitan una tomografía computarizada basal como primera prueba de detección?
Se recomienda realizar una tomografía computarizada, donde esté disponible y accesible para los pacientes, como la primera prueba de detección, buscando intencionalmente hallazgos radiográficos de COVID-19, especialmente antes de iniciar el tratamiento en pacientes con cáncer. |
77% | 10% | 13% | SI
Fuerte |
| ¿Todos los pacientes con una neoplasia torácica necesitan una prueba de PCR SARS-CoV-2 para descartar una enfermedad activa?
Idealmente, cada paciente con cáncer necesitará una prueba de PCR CoV-2 del SARS para descartar COVID-19 activo, especialmente si hay una tomografía computarizada sospechosa. |
60% | 14% | 26% | SI |
| Diagnóstico y estadificación | ||||
| ¿Recomienda que todos los casos continúen siendo evaluados por un equipo multidisciplinario, idealmente con el uso de recursos virtuales (es decir, comité de tumores.)?
Un equipo multidisciplinario que trabaja en colaboración, optimizando los recursos disponibles y garantizando una atención de calidad, debe evaluar caso por caso a través de reuniones de plataforma virtual. |
100% | SI
Fuerte |
||
| ¿Recomienda evitar la demora en los enfoques de diagnóstico para tumores malignos torácicos?
Todo paciente con una neoplasia maligna torácica debe someterse a un diagnóstico inicial adecuado considerando los recursos disponibles, evitando impactar en su pronóstico. |
86% | 8% | 6% | SI
Fuerte |
| En pacientes que necesitan drenaje de líquido pleural al momento del diagnóstico, ¿preferiría la inserción de un catéter pleural permanente (IPC) sobre la pleurodesis?
Procedimientos ambulatorios y de corta estadía deben preferirse ante los que requieren una hospitalización más prolongada |
51% | 23% | 26% | SI |
| Diagnóstico sospechado o confirmado de COVID-19 | ||||
| ¿Debe suspenderse el tratamiento médico de las neoplasias torácicas (quimioterapia, inmunoterapia o terapia dirigida) en pacientes con un diagnóstico presuntivo o confirmado de COVID-19?
Los pacientes deben interrumpir el tratamiento activo si se sospecha o se confirma el diagnóstico de COVID-19. |
77% | 9% | 14% | SI
Fuerte |
| Estado posterior a COVID-19 | ||||
| ¿Consideraría seguro reiniciar el tratamiento del cáncer en pacientes que han resuelto todos los síntomas del SARS-CoV-2?
Los pacientes podrían reiniciar el tratamiento del cáncer si los síntomas están resueltos. Considere los siguientes parámetros, individualizando caso por caso. |
63% | 29% | 8% | SI
Fuerte |
| Estadío temprano | ||||
| En el caso de la cirugía para la enfermedad en etapa temprana, ¿podría esto retrasarse por más de 3 meses?
La cirugía no debe posponerse. La cirugía retrasada puede tener efectos nocivos a largo plazo al aumentar las muertes atribuidas al cáncer. |
56% | 30% | 14% | SI
Fuerte |
| ¿Consideraría SBRT para pacientes quirúrgicos T1 considerando posibles retrasos y escasez de recursos para la cirugía?
SBRT podría ser una opción alternativa aceptable para tratar tumores <2.0 cm. |
83% | 11% | 6% | SI
Fuerte |
| ¿Deberían los pacientes con CPCNP en estadio II-III continuar recibiendo tratamiento adyuvante?
Se debe ofrecer tratamiento adyuvante, debido al claro beneficio en la SG. |
56% | 30% | 14% | SI
Fuerte |
| ¿Preferiría regímenes de menor toxicidad como carboplatino / pemetrexed para el tratamiento adyuvante?
Carboplatino / Pemetrexed podría ser la opción preferible debido al perfil de toxicidad. |
56% | 31% | 13% | SI
Fuerte |
| ¿Consideraría RT adyuvante en pacientes con N2 o R1 patológicos después de la cirugía?
RT podría ofrecerse como un tratamiento adyuvante, pero puede posponerse después de la quimioterapia o 3 meses después de la cirugía. |
45% | 33% | 22% | Si |
| ¿Consideraría un enfoque hipofraccionado adyuvante?
La radioterapia hipofraccionada no se recomienda en este escenario clínico. |
50% | 23% | 37% | Si |
| Enfermedad localmenta avanzada | ||||
| ¿Debería tratarse a todos los pacientes con enfermedad localmente avanzada con quimiorradioterapia?
Todos los pacientes deben ser considerados para quimiorradioterapia. |
71% | 21% | 8% | SI
Fuerte |
| ¿Preferiría la quimiorradiación concurrente sobre un enfoque secuencial?
Se prefiere un enfoque concurrente, aunque se puede tener en cuenta el tratamiento secuencial para casos específicos en el cual la toxicidad es considerable. |
73% | 25% | 2% | SI
Fuerte |
| ¿Preferiría un régimen de 3 semanas simultáneamente con RT para reducir las visitas al hospital?
No, la duración adicional del tratamiento y el número de ciclos de quimioterapia pueden prolongar la inmunosupresión innecesariamente. |
53% | 29% | 28% | SI
Fuerte |
Para leer el resto de las recomendaciones que no son objeto de esta reseña se recomienda la lectura del artículo completo que figura como referencia.
Conclusiones:
Los pacientes con neoplasias torácicas son una población vulnerable durante la pandemia de COVID-19. Medidas para evitar el colapso de los sistemas de salud en todo el mundo son necesarios para garantizar la atención a esta población A los pacientes con cáncer torácico se les debe ofrecer tratamiento de acuerdo con el estándar de atención aceptado hasta la escasez de servicios requiera una reducción progresiva en los procedimientos médicos. En algún momento durante la pandemia, una deficiencia importante de recursos humanos, de disponibilidad de camas de internación y de UTI pueden impactar negativamente en el tratamiento de paciente con cáncer de pulmón. La rápida progresión de la pandemia y la variabilidad de las situaciones hace indispensable contar con planes de contingencia en caso de que los enfoques estándar de atención no se puedan implementar. La mayoría de las cirugías, los planes de radioterapia y las terapias sistémicas pueden verse retrasadas y comprometer el pronóstico de la enfermedad.
En este consenso, los expertos en neoplasias torácicas de Latinoamérica y Europa dan importantes recomendaciones sobre la detección de COVID-19, diagnóstico, tratamiento (quimioterapia, radioterapia, y cirugía) y seguimiento de estos pacientes. En el momento actual, pocas recomendaciones relacionadas con neoplasias torácicas y la enfermedad activa COVID-19 están disponibles y este panel de expertos abordó información valiosa para guiar la atención médica.
Referencia:
- Recomendaciones para el manejo de pacientes oncológicos que requieran tratamiento quirúrgico en contexto de pandemia por covid-19
Comisión de Oncología de la Asociación Argentina de Cirugía - Arrieta, O., Cardona, A. F., Lara, L., Heredia, D., Barrón, F., Zatarain-Barrón, Z. L.,… Rosell, R. (2020). Recommendations for detection, prioritization, and treatment of thoracic oncology patients during the COVID‐19 pandemic: The THOCOoP cooperative group. Critical Reviews in Oncology/Hematology, 2020 Jun 20; 153:103033. doi:10.1016/j.critrevonc.2020.103033