AUTOR: Dr. Carlos Luna. Coordinador Sección Infecciones Pulmonares AAMR.
Entre las causas de muerte por enfermedades infecciosas la neumonía es la más común, pero también junto a la EPOC es la más común causa de muerte entre las enfermedades respiratorias, un raro privilegio. Pero no todos los tipos de neumonía son lo mismo, desde el punto de vista operativo desde hace más de 40 años se divide a la neumonía en tres grandes grupos: neumonía adquirida en la comunidad (NAC) que es la forma clásica y mas frecuente con un amplio espectro de gravedad; neumonía intrahospitalaria (NIH), mucho menos frecuente, pero más grave que la anterior, tanto que es propia de pacientes hospitalizados por alguna enfermedad, especialmente en aquellos con ventilación mecánica invasiva (neumonía asociada al ventilador), asociada a mayores complicaciones y mortalidad; y la neumonía en el huésped inmunocomprometido (NHIC), la menos frecuente, que es grave por su presentación clínica y por la labilidad de los pacientes en los cuales se presenta y de difícil caracterización etiológica y manejo terapéutico.
Esta clasificación es útil llamando la atención en, a partir de conocer en qué ámbito y circunstancia en la cual la neumonía ocurre, llegar a estimar el tipo de patógeno involucrado y así encaminar así la elaboración de la mejor estrategia diagnóstica y terapéutica empírica en cada caso.
Las guías de práctica clínica, elaboradas a utilizando cada vez más complejos procesos, a través de la revisión de los mejores estudios clínicos, epidemiológicos o básicos, resultó ser la mejor estrategia para elaborar recomendaciones diagnósticas, terapéuticas y de prevención. Estas normativas suelen convocar a expertos neumonólogos, infectólogos, intensivistas y microbiólogos, y han allanado el camino hacia un enfoque racional, científico y práctico que, con la mejor evidencia disponible, que cada 5 a 10 años revisa y actualiza la mejor manera de llevar adelante la práctica clínica.
Tanto la NAC como la NIH, desde hace más de 25 años cuentan con normativas actualizadas y renovadas, elaboradas por sociedades científicas nacionales, continentales o internacionales con la mejor evidencia disponible, de la más alta calidad que incluye estudios aleatorizados, doble-ciego y controlados, revisiones sistemáticas, metanálisis, etc, acerca del diagnóstico clínico y microbiológico, el tratamiento, la prevención y el seguimiento durante largos períodos de tiempo.
Estas guías han sido herramientas extremadamente útiles para mejorar y uniformar la detección, la categorización de la gravedad, y las decisiones diagnósticas, terapéuticas y preventivas en pacientes con NAC y NIH.
En ambos casos se describen una serie de pasos a partir de los cuales teniendo en cuenta la epidemiología, los antecedentes, la edad, las comorbilidades, la gravedad y el uso de antibióticos previos, se realizan recomendaciones de tratamientos empíricos respaldados por evidencias científicas de alta calidad y de este modo han mejorado los resultados del tratamiento de estas, a partir de su implementación.
¿POR QUE NO SE HA AVANZADO EN GUIAS PARA LA NHIC?
Curiosamente, la NHIC, es mucho menos frecuente que de las antes mencionadas, pero es una categoría muy compleja, compuesta por un grupo de pacientes que presentan un grave compromiso de alguno de los múltiples e intrincados mecanismos de defensa contra la infección a través de los cuales estamos protegidos con barreras físicas, mecanismos de defensa natural inespecífica incluyendo la tos y el clearence mucociliar; la defensa específica por parte de las inmunoglobulinas y la inmunidad celular compuesto por los diferentes tipos de linfocitos que pueden actuar como reguladores o efectores de la respuesta inmune, junto con os fagocitos y en el caso de una mayor agresión por la inmunidad natural provista por los leucocitos que migran desde la sangre, el complemento, etc, y finalmente si los patógenos se presentan con una carga mayor la acción de las células de la sangre (los leucocitos polimorfonucleares, linfocitos B y T, los anticuerpos y el complemento, son parte de la respuesta específica.
Si bien señalamos que la mayor parte de los pacientes con NHIC en varios momentos de su vida están en un íntimo contacto con el sistema de salud, cuando visitan al médico con una neumonía casi siempre provienen, como antes se señaló, de la comunidad, de tal manera que la NHIC es una NAC en huéspedes inmunocomprometidos.
En la tabla 1 se enumeran los tipos de inmunocompromisos que pueden presentar los pacientes portadores de una NHIC, tanto HIV (Tabla 1A) como NO-HIV (Tabla 1B).
Tabla 1 A
Tabla 1 B:
Tomado de Pulido L. Neumonía en el huesped inmunocomprometido. En Carlos M.Luna (compilador) Neumonología; p2011-2013. Editorial EUDEBA, Buenos Aires, 2018.
Los pacientes predispuestos a desarrollar infecciones pulmonares son un grupo proteiforme de individuos que pueden tener una alteración de distinto grado de uno o más mecanismos de defensa contra la infección. A su vez los patógenos involucrados pueden incluir microorganismos que nunca o raramente son capaces de producir enfermedad en personas con su inmunidad intacta, o microorganismos habituales (incluyendo virus, bacterias, hongos y protozooarios) que encuentran mayor facilidad para infectar los pulmones, mayor gravedad y/o mayor dificultad para su erradicación como resultado del inmunocompromiso.
Pero además de la complejidad, la gravedad y variedad en la presentación clínica y etiología, uno de los mayores problemas que tiene la elaboración de guías de práctica clínica en NHIC es la carencia de trabajos clínicos de alta calidad que hayan recogido evidencias útiles para elaborar recomendaciones diagnósticas, terapéuticas y de prevención basadas en la evidencia. Y esto ocurre por distintos motivos, entre los cuales vale la pena resaltar el hecho que la mayoría de los estudios clínicos, especialmente los ensayos clínicos que involucran a los distintos quimioterápicos y secundariamente algunos dedicados ala prevención no están dirigidos a pacientes inmunocomprometidos, es más, tener inmunocompromiso suele figurar en uno de los primeros lugares dentro de los criterios de exclusión de todo tipo de ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado de pacientes con enfermedades que los llevan a adquirir una neumonía.
Por todo lo anterior encarar la clasificación, la determinación del tipo de los mecanismos de defensa contra la infección involucrados y la elección de la aproximación diagnóstica y terapéutica empírica, como así también las medidas preventivas, no puede hacerse basado en evidencias de alta calidad. Y si no se cuenta con ese tipo de evidencias, entonces no puede hacerse una guía como se estila en la actualidad usando los métodos reconocidos de búsqueda de evidencias y categorización de las recomendaciones y en su lugar pueden usarse únicamente recomendaciones de expertos, a través de procesos que involucren a los mismos en discusiones de diferentes puntos esenciales para la elaboración de estrategias diagnósticas y terapéuticas según los antecedentes, la enfermedad de base que produce el inmunocompromiso y su severidad.
EL HUÉSPED INMUNOCOMPROMETIDO
Los pacientes inmunocomprometidos que presentan una neumonía, excluidos de las guías debido a que habitualmente necesidad de un tratamiento complejo, a menudo individualizado y el espectro expandido de posibles patógenos suele ser diferente al de un huésped normal trae como consecuencia su exclusión de los grandes estudios prospectivos de eficacia antibiótica utilizados para apoyar las recomendaciones de las guías. Por este motivo no se cuenta con evidencias de calidad provenientes de estudios apropiados para elaborar recomendaciones fundadas.
También, el número de personas inmunocomprometidas en riesgo de neumonía está aumentando debido a una mayor supervivencia de pacientes con cáncer y receptores de trasplantes de órganos; un mejor reconocimiento de las condiciones inmunocomprometidas; la aparición de nuevos grupos de riesgo adicionales, como los que reciben nuevas terapias biológicas, anticuerpos monoclonales que modulan la inmunidad para enfermedades no malignas, y la aprobación de nuevos agentes inmunomoduladores que se utilizan para variadas patologías. Si bien el número de personas inmunocomprometidas en la población general es bajo, las enfermedades que pueden conducir a inmunosupresión se presentan en un gran número de pacientes internados. Si bien esta carencia es pagada por los pacientes inmunocomprometidos con un deterioro de su salud y un acceso a una medicación eficiente limitado.
A falta verdaderas guías de práctica clínica que sirvan a los efectos, es interesante la aproximación lograda por Ramírez, et al para a través de un consenso por especialistas arribó a una serie de recomendaciones pue pueden sobreponerse a la falta de guías por falta de evidencia.
REFERENCIAS
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- Campbell GD, Niederman MS, Broughton WA, et al. Hospital-acquired Pneumonia in Adults: Diagnosis, Assessment of Severity, Initial Antimicrobial Therapy, and Preventative Strategies A Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1711-1725.
- Torres A, Niederman MS, Chastre J, et al. International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia (HAP)/ventilator-associated pneumonia (VAP) of the European Respiratory Society (ERS), European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT). Eur Respir J 2017; 50: 1700582.
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- Pulido L. Neumonía en el huesped inmunocomprometido. En Carlos M.Luna (compilador) Neumonología; p2011-2013. Editorial EUDEBA, Buenos Aires, 2018.
- Ramirez JA, Musher DM, Evans SE, et al. Management of Community-Acquired Pneumonia in Immunocompromised Adults: A Consensus Statement Regarding Initial Strategies. Chest 2020; S0012-3692(20)31681-0.doi: 10.1016/j.chest.2020.05.598.