APORTE: Sección Oncología. Coordinador: Dr. Sergio Benítez.
AUTORES: Dra. Ana Karina Patané, Dr. Héctor Rivero, Dra. Lilian Vila, Dr. Claudio Martín. Servicio de cirugía; Servicio de Oncologíá del Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer. Miembros de la Sección Oncología de la AAMR.
En la actualidad, la pandemia originada por el COVID-19 nos enfrenta a profundos desafíos con respecto a la salud pública mundial. Varios datos confirman que los pacientes de mayor edad y con comorbilidades (otras enfermedades) tienen especial susceptibilidad a presentar una evolución más grave. Pero ¿qué pasa con los pacientes que padecen cáncer?
Nuestro país y el resto del mundo están experimentando el brote de un nuevo beta-coronavirus, el cual se ha destacado por producir un síndrome respiratorio agudo grave. Para el 12 de febrero de 2020, la rápida propagación del virus en China había causado 42 .747 casos y 1017 muertes.
Su propagación al resto del mundo se ha manifestado con reporte de casos en más de 25 países, incluyendo Estados Unidos, Japón, Italia y España. La OMS ha declarado la enfermedad por coronavirus (COVID-19), causada por SARS-CoV-2, una emergencia de salud pública de interés internacional. La mayoría de las muertes por COVID-19 han sido causadas por falla multi-orgánica en lugar de insuficiencia respiratoria, lo cual puede ser atribuible a la distribución generalizada de la enzima convertidora de la angiotensina 2 en múltiples órganos.
Los pacientes oncológicos son más susceptibles a la infección que las personas sin cáncer por su estado de inmunosupresión sistémica, causada por la enfermedad y/o su tratamiento, como la quimioterapia o la cirugía. Por lo tanto, estos pacientes pueden tener un mayor riesgo de contraer COVID-19 y tener peor pronóstico 1.
En un trabajo de Lyang y col, sobre 1590 casos provenientes de 575 centros, relevados hasta el 31 de enero del 2020, todos con diagnóstico confirmado de coronavirus, 18 (1%) presentaban historia de cáncer. En opinión de los autores una incidencia mayor a la observada en la población global de China (0.29%); 5/18 (28%) presentaron diagnóstico de cáncer de pulmón. Si bien no se recabaron datos en dos casos, 4 pacientes habían recibido el mes anterior algún tipo de tratamiento (quimioterapia o cirugía) y los restantes 12 se encontraban en seguimiento, luego de resección pulmonar. En comparación con los pacientes que no presentaban cáncer, los pacientes oncológicos fueron mayores (63.1 vs 48 años), tenían antecedentes de tabaquismo (22% vs 7%) y manifestaciones tomográficas más severas (94% vs 71%). Sin embargo, más importante aún, el grupo de pacientes con antecedentes oncológicos presentaron un riesgo mayor de eventos severos (definidos como la admisión en terapia intensiva, requerimiento de ventilación mecánica o muerte)1 cuando se los comparaba con aquellos pacientes sin historia de cáncer u otra comorbilidad (30% vs 8%, p=0.0003).
Asimismo la mediana del tiempo al evento adverso se encuentra acotada en los pacientes oncológicos (13 días vs 43 días, HR 3.56 (IC95% 1.65-7.69, p> 0.0001)1.
Por lo tanto los autores proponen, a la luz de la evidencia obtenida, al menos tres estrategias:
- Posponer cualquier tratamiento adyuvante o cirugías electivas en pacientes con cáncer y enfermedad estable en áreas endémicas.
- Proteger fuertemente al personal.
- Vigilancia y tratamiento más extremos en pacientes con cáncer y covid -19 confirmado.
Teniendo en cuenta este antecedente y anticipándose a un escenario similar es que se recomienda realizar todos los esfuerzos necesarios para evitar el contacto de pacientes con cáncer y coronavirus. Además de adherir a las recomendaciones del Ministerio de Salud de la Nación orientadas a la prevención de infecciones respiratorias en pacientes con patologías crónicas, la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria aconseja a todos los profesionales de la salud:
- Minimizar la asistencia al hospital de pacientes con cáncer, impulsar los contactos telefónicos o de telemedicina.
- Fomentar el uso de terapias orales o de esquemas de quimioterapia con intervalos de asistencia mayor.
- Posponer las visitas de pacientes que se encuentran en controles periódicos.
- En caso que la pandemia ocupe cada vez más recursos hospitalarios se deberán priorizar los tratamientos potencialmente curativos (adyuvancias, neoadjuvancia). También aquellos tratamientos paliativos en pacientes jóvenes y con expectativas de vida mayores.
- Las áreas de quimioterapia deben ser lugares libres de COVID-19. Si un paciente es identificado con síntomas sospechosos debe ser inmediatamente aislado y referido a las áreas destinadas al manejo de la pandemia en cada institución.
En la misma línea de razonamiento, el Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons) ha propuesto un marco regulatorio para la toma de decisiones quirúrgicas, específicamente en patología maligna del tórax, consistente básicamente en la carga de enfermedad oncológica y el avance del virus en la población. Para ello divide el análisis en fases, las cuales reproducimos a continuación.
– Fase I: Escenario de Semi-urgencia
Definición: Pocos pacientes con COVID 19, recursos hospitalarios no agotados, la institución aún posee capacidad de ventilación en la UTI, y la trayectoria COVID no está en fase de escalada rápida
Decisión: la cirugía deberá estar restringida a pacientes con probabilidad de supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza dentro de los próximos 3 meses.
Cuáles son esos casos?
- Cáncer de pulmón sólido o predominantemente sólido (> 50%) o presunto cáncer de pulmón> 2 cm, sin adenopatías mediastinales en la estadificación clínica.
- Cáncer de pulmón con ganglios positivos ( E IIIA)
- Cáncer de pulmón post terapia de inducción
- Tumores de la pared torácica de alto potencial maligno no manejables con terapia alternativa
- Estadificación para comenzar el tratamiento (mediastinoscopia, diagnóstico VATS para diseminación pleural)
- Tumores mediastínicos sintomáticos: diagnóstico no apto para biopsia con aguja
- Pacientes inscriptos en ensayos clínicos terapéuticos.
Casos que debieran ser diferidos
- Nódulos predominantemente en vidrio esmerilado (<50% sólido)
- Nódulo sólido o cáncer de pulmón <2 cm.
- Histología indolente (p. Ej., Carcinoide, nódulo que crece lentamente)
- Timoma (no voluminoso, asintomático)
- Oligometastasis pulmonares: a menos que sea clínicamente necesario para tomar decisiones terapéuticas o de diagnóstico (es decir, la cirugía afectará el tratamiento)
- Pacientes con poca probabilidad de desvincularse de la ventilación mecánica o con probabilidad de tener necesidades prolongadas en la UTI (es decir, pacientes de alto riesgo en particular)
- Resección traqueal (a menos que la histología sea agresiva)
- Broncoscopias
- Endoscopia superior
- Traqueotomía
Enfoques de tratamiento alternativos a considerar (suponiendo que los recursos lo permitan):
- Si es elegible para terapia adyuvante, entonces administre terapia neoadyuvante (por ejemplo, quimioterapia para cáncer de pulmón de 5 cm)
- Radioterapia ablativa estereotáctica (SBRT)
- Ablación (por ejemplo, crioterapia, ablación por radiofrecuencia)
- Stent y luego tratar con quimio-radioterapia ( considerar el riesgo de aerosolizacion)
- Estadificación no quirúrgica (EBUS, imagenología, biopsia de radiología intervencionista)
- Prolongación de la quimioterapia (ciclos adicionales) para pacientes que completan un curso neoadyuvante planificado.
– Fase II: Escenario De urgencia
Definición: Muchos pacientes con COVID 19, las camas de UTI, la disponibilidad de respiradores y/o los suministros son limitados, o la trayectoria de COVID dentro del hospital entró en una fase que aumenta rápidamente
Decisión: la cirugía será restringida a pacientes con probabilidad de supervivencia comprometida si no se realiza en los próximos días.
¿Cuáles son esos casos?
- Infección asociada al tumor: comprometedora, pero no séptica (ej. neumonía post obstructiva)
- Manejo de complicaciones quirúrgicas (hemotórax, empiema, malla infectada) en un paciente hemodinámicamente estable.
Enfoques de tratamiento alternativo RECOMENDADOS (suponiendo que los recursos lo permitan):
- Trasladar al paciente a un hospital que se encuentra en la Fase I
- Si es elegible para terapia adyuvante, entonces administre terapia neoadyuvante
- Radioterapia ablativa estereotáctica (SBRT)
- Ablación (por ejemplo, crioterapia, ablación por radiofrecuencia)
- Reconsidere el tratamiento neoadyuvante: quimioradioterapia definitiva, y siga a los pacientes por “falla local solamente” (es decir, cirugía de rescate)
Fase III
Definición: Todos los recursos hospitalarios se destinan a pacientes de COVID 19, sin capacidad de ventilación o de UTI, o suministros agotados.
Decisión: Cirugía restringida a pacientes con probabilidad de supervivencia comprometida si la cirugía no se realiza en las próximas horas.
Casos que deben realizarse lo antes posible:
- Vía aérea amenazada
- Sepsis asociada a tumor.
- Manejo de complicaciones quirúrgicas: paciente inestable (sangrado activo no susceptible de manejo no quirúrgico, dehiscencia de la vía aérea, fuga anastomótica con sepsis)
Los restantes casos deben ser derivados a centros en fase 1.
Si bien cualquier guía debe ser adaptada a la realidad local, no sólo nacional, sino institucional, dada la diversidad de escenarios sanitarios que ofrece nuestro país, este resumen de recomendaciones puede inicialmente guiar y homogeneizar la práctica clínica bajo un discernimiento más científico y el conocimiento formal de los riesgos a los cuales nuestros pacientes son expuestos al decidir el tratamiento quirúrgico de un cáncer de pulmón.
En opinión de quienes escriben esta revisión además, es importante destacar dos aspectos: en primer lugar, en la fase 1 de los escenarios propuestos, y aún en desmedro de nuestra capacidad de resolver ciertos casos complejos, consideramos que los pacientes con EIIIA de cáncer de pulmón potencialmente resecables, debieran en este momento epidemiológico ser conducidos a tratamiento oncológico definitivo. En segundo lugar es importante declarar la imposibilidad de acceder a los tratamientos alternativos propuestos, ya sea por la falta de disponibilidad en el ámbito público, o por tratarse de procedimientos onerosos, que ni siquiera en la práctica privada es posible concretar.
Esta contingencia ha venido a reflejar la realidad del sistema de salud, sus fortalezas y debilidades. En el marco de un escenario que siempre nos ha sido hostil, esta pequeña contribución pretende alentar la creatividad de los médicos argentinos, siempre bajo la premisa de no dañar.
Bibliografía
- Wenhua Liang; Weijie Guan; Ruchong Chen; Wei Wang; Jianfu Li; Ke Xu; Caichen Li; Qing Ai; Weixiang Lu; Hengrui Liang; Shiyue Li, Jianxing He. Cancer patients in SARS-CoV-2 infection: a nationwide analysis in China. The Lancet, Marzo 2020, vol 21: 335-336.
- COVID 19: Elective Case Triage Guidelines for Surgical Care. Thoracic Cancer Surgery. https://www.facs.org/covid-19/clinical-guidance/elective-case/thoracic-cancer.