CARCINOMAS TÍMICOS: DESAFÍOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS

17 mayo, 2020 uv5617 Sin categoría 0

APORTE: Sección Oncología. Coordinador: Dr. Sergio Benitez.

AUTORA: Dra. Ana Karina Patané. Hospital de Rehabilitación Respiratoria María Ferrer.  

“Para mi papá, de quien heredé la vocación por mi profesión, la pasión por el trabajo y la virtud de la honradez”.

Las neoplasias tímicas son los tumores más comunes del mediastino anterior,  generalmente tienen un curso indolente, y la mayoría de los pacientes sobreviven durante muchos años 1. Sin embargo, un pequeño porcentaje de estos tumores son carcinomas tímicos (CT), los cuales generalmente se diagnostican en estadíos avanzados, y presentan un comportamiento agresivo, con tasas de supervivencia a 5 años que oscilan entre el 28% al 67%  2,3.

Se desconoce su incidencia exacta pero puede estimarse en alrededor de 1 a 3 casos por cada 10 millones de habitantes 4-10. Hsu et al estudiaron la incidencia de tumores epiteliales tímicos (TET) en los Estados Unidos, utilizando la base de datos del Instituto Nacional del Cáncer (SEER) y el Programa Nacional de Registros de Cáncer (NPCR) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. De los 13,586 pacientes diagnosticados con TET, 2772 (20.4%) tenían  diagnóstico de  CT 11.

Según los datos epidemiológicos publicados por ITMIG en el artículo de Ahmad et al, la edad promedio de la población con esta afección es de 56 años y el 39%  de los casos son  mujeres12. Existe un incremento sostenido en la incidencia global de esta patología, aún en el análisis por subgrupo de género.  La  tasa estandarizada por edad de cáncer de timo se incrementó entre 2001 y 2006, con un cambio porcentual anual (CPA) de 4.9% (p <0.05); la tasa estandarizada por edad de CT en hombres aumentó de 0.28 / 100,000 en 2001 a 0.35 / 100,000, con un CPA de 1.0% (p <0.05), y la de cáncer de timo en mujeres también aumentó de 0.18 / 100,000 en 2001 a 0.26 / 100,000, con un CPA de 1.7% (p <0.05). Sin embargo, no cambió entre 2006 y 2015, con un CPA de 0.1% (p> 0.05) 11. Al analizar el intervalo temporal 2001-2015, la tasa estandarizada por edad de CT aumentó de 0.03 / 100,000 en 2001 a 0.07 / 100,000 en 2015, con un CPA de 5.3% (p <0.05) 11.

Los CT tienen un comportamiento biológico más agresivo y deben diferenciarse claramente de los timomas. Por lo tanto, en la mayoría de las series, en el momento del diagnóstico, presentan estadíos avanzados, lo que representa un desafío terapéutico. Kondo analizó 1320 pacientes con tumores epiteliales tímicos (TET), de los cuales 111 tenían diagnóstico de CT. De ellos, 10 pacientes (5,3%) estaban en estadio I de Masaoka – Koga, 11 en estadio II (5,9%), 74 en estadio III (39%), 26 (13,9%) en estadio IVa y 61 (32,6%) en estadio IVb 2.

Siempre que sea posible, la resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección. Ahmad et al estudiaron los factores pronósticos de supervivencia global (SG) y supervivencia libre de recurrencia (SLR) en un subgrupo de pacientes con CT. La resección completa (R0) se asoció a una mejora significativa en la supervivencia a  5 años (R0, 70%; R1, 55%; R2, 48%; p = .0002). No se observaron diferencias significativas en la SG en pacientes con resecciones R1 y R2. Entre los pacientes R0, el estadío patológico de Masaoka se asoció significativamente con la SG (P <.0001). El tipo de resección también fue un predictor significativo de SLR. La incidencia acumulada de recurrencia (CIR) para R0 fue del 34% a los 5 años y del 38% a los 10 años, pero para R1 / R2, el CIR fue del 45% a los 5 años y del 49% a los 10 años. No se administró  quimioterapia a la mayoría de los pacientes con CT en estadio I (58%) y II (66%); el 65% de los pacientes con carcinoma tímico en estadio III recibieron quimioterapia (neoadyuvante, 19%; adyuvante, 37%). Tanto para el estadio IVa como para el IVb, aproximadamente el 30% de los pacientes recibieron quimioterapia en entornos neoadyuvantes y adyuvantes. La radioterapia se administró a más del 70% de los pacientes con la excepción de los pacientes con carcinoma tímico en estadio I (55%). En general, los patrones de tratamiento más comunes de la modalidad adyuvante fueron la quimioterapia y la radioterapia adyuvantes (26%) y solo la radiación adyuvante (22%) 12.

La OMS reconoce 11 formas histológicas de presentación de las cuales el carcinoma de células escamosas, el linfoepiteial- like y los tumores neuroendócrinos son los más frecuentes 13 .

Hay muy pocos datos sobre mutaciones de genes supresores de tumores u oncogenes clásicos. La sobreexpresión de TP53 se ha observado en la mayoría de los CT por inmunohistoquímica, y las mutaciones del gen se pueden detectar en el 30% de las CT. Algunos estudios analizaron la expresión y el estado de mutación de los receptores de tirosin quinasas. El receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) se expresa fuertemente en la mayoría de los timomas, y también en aproximadamente el 35% de los carcinomas tímicos 13 También ha habido evidencia de que el gen EGFR puede amplificarse en algunos carcinomas tímicos. A pesar de las observaciones iniciales que sugieren la efectividad de terapias target en algunos pacientes, dos estudios clínicos de fase 2 que usaron erlotinib y gefitinib en 44 pacientes no dieron como resultado una remisión completa y solo dos remisiones parciales. No se sabe si el estado de amplificación del gen EGFR influye en la tasa de respuesta terapéutica. En resumen, los datos existentes han sido decepcionantes y no sugieren que terapias target en pacientes con CT (y también otros TET) pueda controlar el crecimiento y la progresión del tumor. Otra característica consistente de los CT es la fuerte expresión de c-KIT (CD117). Sin embargo, las mutaciones de c-KIT son raras y se encuentran solo en hasta 5% a 10% de los casos. Las mutaciones publicadas se ubicaron en el exón 11,  14 y  17. Estos hallazgos son de relevancia clínica, ya que sugieren que imatinib puede ser una opción terapéutica en CT con mutaciones KIT, mientras que los tumores no mutados son refractarios a este tratamiento. Girard y col encontraron que la mutación H697Y en el exón 14 de KIT confiere sensibilidad al sunitinib. Una pequeña serie publicada recientemente de cuatro pacientes con CT quimio-refractarios sugirió que sunitinib puede ser una opción de tratamiento prometedora en un subconjunto de pacientes. Los hallazgos de esta serie (todos wild-type para KIT, incluyendo el exón 14) sugieren que la presencia de una mutación KIT puede no ser un requisito previo para la respuesta clínica13-15.

En conclusión los CT son un subgrupo de TET, caracterizados un comportamiento biológico más agresivo, y su presentación al momento del diagnóstico con estadíos avanzados. Existe una incidencia en aumento del diagnóstico de esta patología en ambos sexos, tal vez derivada no estrictamente de un incremento real en su incidencia, sino de una mayor precisión en el diagnóstico histopatológico. Debido a la forma de presentación, pocos casos tienen  oportunidad quirúrgica, y cuando la presentan suelen requerir algún tratamiento neoadyuvante previo. En ese escenario, el mejor resultado es observado en pacientes donde se consigue la resección completa del tumor, y ello se expresa en una mayor SG y un intervalo libre de recurrencias más prolongado. El tratamiento adyuvante puede ser combinado (QT + RT) o  no (RT solamente).  En el plano de la investigación, y con pocos resultados publicados, la exploración de mutaciones genéticas y terapias dirigidas parece un futuro prometedor para estos pacientes.

 

BIBLIOGRAFÍA

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