Orientaciones provisionales de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria sobre tratamiento de pacientes internados y ambulatorios con COVID- 19.
Guía viviente

Recomendaciones sobre asistencia respiratoria mecánica y pacientes críticos

Actualizado al 2 de junio de 2020

Recomendación 13

Se recomienda en pacientes en ARM con COVID-19 el uso de bajos volúmenes corrientes (4-8 ml/kg de peso predicho) en lugar de volúmenes corrientes más altos, para disminuir la mortalidad. Recomendación fuerte a favor. Calidad de evidencia moderada por provenir de evidencia indirecta de ECA de pacientes con SDRA.

Una RS de ECA en SDRA encontró asociación entre el grado de reducción de volumen corriente y mortalidad¹ . SSC revisó 5 ECA (n=1181) reportando reducción de mortalidad hospitalaria con el uso de ventilación con bajos volúmenes corrientes (RR 0,73 IC95% 0,63 a 0,85)². NIH recomienda usar la misma estrategia de SDRA en el contexto de neumonía viral 3. 

Guías coincidentes: SSC2 y NIH³; no abordan el tema: Canadá⁴, ATS⁵ e IDSA⁶. 

Decisión del panel: acordó con el análisis realizado de la evidencia y alcanzó consenso unánime en recomendar fuerte a favor del uso de bajos volúmenes corrientes.

Recomendación 14

Se sugiere en pacientes en ARM con COVID-19 y SDRA moderado o severo, usar una estrategia de presión positiva al final de la espiración (PEEP) elevada (> 10 cm H2O) en lugar de baja para disminuir la mortalidad. Observación: cuando se utiliza una PEEP elevada debería controlarse el desarrollo de barotrauma. Recomendación condicional a favor. Calidad de evidencia moderada por provenir de evidencia indirecta de ECA en pacientes con SDRA. 

Una RS (9 ECA, n=3612) encontró que en pacientes con SDRA cuya oxigenación respondía favorablemente al incremento de la PEEP, el uso de PEEP elevada disminuyó la mortalidad hospitalaria comparada con PEEP baja (RR 0,83 IC95% 0,69 a 0,98)⁷. 

Guías coincidentes: SSC² y NIH³; no abordan el tema: Canadá⁴, ATS⁵ e IDSA⁶. 

Decisión del panel: acordó sobre la evidencia en pacientes con SDRA moderado o severo. También se tuvo en cuenta que las técnicas de ARM presentan una naturaleza dinámica y que se ajusta acorde a cada paciente. Por ello, el panel alcanzó consenso en recomendar condicional a favor del uso de PEEP elevada (80,8%).

Recomendación 15

Se sugiere el uso de ventilación en decúbito prono para los pacientes con hipoxemia refractaria debida a neumonía por COVID-19 (SDRA moderado a severo) para disminuir la mortalidad. Recomendación condicional a favor. Calidad de evidencia moderada por provenir de evidencia indirecta de ECA en pacientes con SDRA y de estudios observacionales en SDRA y COVID-19. 

NIH3 recomienda utilizar ventilación en decúbito prono (decúbito ventral) entre 12 y 16 horas diarias por su beneficio en pacientes con SDRA. Se ha utilizado hasta en 11,5% de casos con COVID-19 con respuesta favorable^8,9 . Una RS y meta-análisis de 9 ECA con 2129 casos de SDRA moderado a severo mostró que realizada al menos durante 12 horas disminuye la mortalidad (RR 0,74 IC95% 0,56 a 0,99)¹⁰.

Guías coincidentes: SSC², NIH³ y ATS⁵; no abordan el tema: Canadá⁴ e IDSA⁶.


Decisión del panel: acordó sobre la evidencia de posible beneficio aunque reconoció la dificultad de su implementación por sobrecarga al personal de enfermería y no ser una maniobra exenta de riesgos. Por ello, alcanzó consenso en recomendar condicional a favor del uso de decúbito prono (96,2%).

Recomendación 16

Se sugiere considerar el uso de membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO) como opción para los pacientes con hipoxemia refractaria debida a neumonía por COVID-19 (SDRA moderado a severo) si la ventilación mecánica en decúbito prono falla, porque podría disminuir la mortalidad. Recomendación condicional a favor. Calidad de evidencia baja por provenir de evidencia indirecta de ECA con riesgo de sesgo en pacientes con SDRA.

Se ha usado ECMO en COVID-19 y en MERS, disminuyendo la mortalidad en este caso^9,11 . Una RS (2 ECA, n=429) mostró reducción en la mortalidad a 60 días con ECMO (RR 0,73 IC95% 0,58 a 0,92), con mayor riesgo de sangrado¹² . 

Guías coincidentes: SSC2 y ATS5; no emite juicio: NIH3; no abordan el tema: Canadá4 e IDSA6.

Decisión del panel: acordó con la evidencia analizada en pacientes con hipoxemia refractaria, aunque también que la disponibilidad de ECMO no es generalizada. Alcanzó consenso en recomendar condicional a favor del uso de ECMO (92,3%). 

Referencias:

1. Walkey AJ, Goligher EC, Del Sorbo L, et al. Low Tidal Volume versus Non-Volume-Limited Strategies for Patients with Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 2017;14(Supplement_4):S271-S279.

2. Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med [Internet] 2020;Available from: http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000004363

3. Information on COVID-19 Treatment, Prevention and Research [Internet]. COVID-19 Treatment Guidelines. [cited 2020 May 18];Available from: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/

4. Ye Z, Rochwerg B, Wang Y, et al. Treatment of patients with nonsevere and severe coronavirus disease 2019: an evidence-based guideline. CMAJ [Internet] 2020;Available from: http://dx.doi.org/10.1503/cmaj.200648

5. Wilson K.C., Chotirmall S. H., Bai C.,Rello J. COVID.19: Interim Guidance on Management Pending Empirical Evidence [Internet]. American Thoracic Society.led International Task Force; 3 de abril de 2020 [cited 2020 May 19]. Available from: https://www.thoracic.org/covid/covid-19-guidance.pdf

6. Bhimraj A, Morgan RL, Shumaker AH, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 [Internet]. Clinical Infectious Diseases. 2020;Available from: http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa478

7. Guo L, Xie J, Huang Y, et al. Higher PEEP improves outcomes in ARDS patients with clinically objective positive oxygenation response to PEEP: a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiol 2018;18(1):172.

8. Pan C, Chen L, Lu C, et al. Lung recruitability in SARS-CoV-2 associated acute respiratory distress syndrome: a single-center, observational study. Am J Respir Crit Care Med [Internet] 2020;(ja). Available from: https://www.atsjournals.org/doi/full/10.1164/rccm.202003-0527LE

9. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med 2020;8(5):475-481.

10. Munshi L, Del Sorbo L, Adhikari NKJ, et al. Prone Position for Acute Respiratory Distress Syndrome. A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Am Thorac Soc 2017;14(Supplement_4):S280-S288.

11. Alshahrani MS, Sindi A, Alshamsi F, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe Middle East respiratory syndrome coronavirus. Ann Intensive Care 2018;8(1):3.

12. Munshi L, Walkey A, Goligher E, Pham T, Uleryk EM, Fan E. Venovenous extracorporeal membrane oxygenation for acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med 2019;7(2):163-172.