Orientaciones provisionales de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria sobre tratamiento de pacientes internados y ambulatorios con COVID- 19.
Guía viviente

Recomendaciones sobre corticoides sistémicos

Actualizado al 2 de junio de 2020

Recomendación 3

Se recomienda no usar corticoides sistémicos en pacientes con COVID-19 internados en unidades de terapia intensiva (UTI), incluso en asistencia respiratoria mecánica (ARM) o con neumonía en sala general, en ausencia de SDRA porque podrían aumentar la mortalidad. Recomendación fuerte en contra. Calidad de evidencia muy baja por proceder de estudios observacionales y de evidencia indirecta.

Canadá¹ informa dos estudios observacionales de muy baja calidad con mayor mortalidad [Hazard Ratio (HR) de 2,30 con intervalo de confianza del 95% (IC95%) 1 a 5,29] en COVID-19 grave tratados con corticoides^2,3 . IDSA⁴ no pudo realizar meta-análisis de cuatro estudios observacionales por la gran variabilidad que presentaban^5,8 . Evidencia indirecta proveniente de MERS y SARS muestra que los corticoides se asociaron con mayor tiempo de eliminación viral^9,10 y mayor mortalidad en el caso de influenza¹¹ . SSC incluyó un meta-análisis sobre neumonías por influenza y coronavirus y encontró asociación entre mayor mortalidad y uso de corticoides con Odds Ratio (OR) de 2,76 IC95% 2,06 a 3,69 ¹².

Guías coincidentes: Canadá¹, SSC¹², IDSA⁴ y NIH¹³; no emite opinión ni a favor ni en contra: ATS¹⁴.

Recomendación 4

Se sugiere el uso de corticoides sistémicos en pacientes con COVID-19 y SDRA con relación entre Presión arterial de Oxígeno y Fracción Inspirada de Oxígeno (Pa/FIO₂) < 200 para reducir la mortalidad y acelerar la mejoría de la fiebre y SpO2. Los regímenes propuestos: metilprednisolona 40 mg por vía endovenosa (EV) durante 10 días, o bien, 1 a 2 mg/kg/día EV por 5 a 7 días. Recomendación condicional a favor. Calidad de evidencia baja o muy baja por provenir de estudios observacionales y evidencia indirecta. 

En un estudio observacional de COVID-19 y SDRA, metilprednisolona se asoció a menor riesgo de muerte (HR 0,41 IC95% 0,20 a 0,83)⁸. Otro estudio observacional asoció a metilprednisolona con menos días de fiebre y oxigenoterapia (8,2 vs. 13,5; p<0,001) y con mejoría radiológica⁵ . Evidencia indirecta de un meta-análisis de SDRA por SARS, MERS e influenza encontró que los corticoides podrían reducir la mortalidad en -17,3% (IC95% -27,8 a -4,3) y la duración de ARM en más de 4 días 15. Un estudio de SDRA utilizó dexametasona EV 20 mg/día días 1 a 5 y 10 mg días 6 a 1016. Una RS (4 estudios, 542 pacientes) sin resultados sumarios, consideró que no hay sustento para uso rutinario pero que metilprednisolona podría disminuir la mortalidad en formas graves 17. Guías coincidentes: Canadá¹, SSC e IDSA (sólo como ECA)⁴; no emiten opinión ni a favor ni en contra: NIH1¹³ y ATS¹⁴.

Decisión del panel: acordó que la evidencia analizada en ausencia de SDRA guarda un balance demasiado estrecho entre beneficios y riesgos, pudiendo aumentar el daño, pero que en presencia de SDRA este balance es favorable en las formas graves. Se alcanzó consenso en recomendar el uso de corticoides fuerte en contra sin SDRA (88,5%) y condicional a favor con SDRA (80,5%). 

Referencias: 

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3. Lu X, Chen T, Wang Y, et al. Adjuvant corticosteroid therapy for critically ill patients with COVID-19. medRxiv [Internet] 2020;Available from: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.07.20056390v1.abstract

4. Bhimraj A, Morgan RL, Shumaker AH, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 [Internet]. Clinical Infectious Diseases. 2020;Available from: http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa478

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7. Sun F, Kou H, Wang S, et al. Medication Patterns and Disease Progression Among 165 Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Wuhan, China: A Single-Centered, Retrospective, Observational Study [Internet]. 2020 [cited 2020 May 18];Available from: https://papers.ssrn.com/abstract=3551323

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15. Ye Z, Wang Y, Colunga-Lozano LE, et al. Efficacy and safety of corticosteroids in COVID-19 based on evidence for COVID-19, other coronavirus infections, influenza, community-acquired pneumonia and acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis. CMAJ [Internet] 2020;Available from: https://www.cmaj.ca/content/early/2020/05/14/cmaj.200645.abstract

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17. Veronese N, Demurtas J, Yang L, et al. Use of Corticosteroids in Coronavirus Disease 2019 Pneumonia: A Systematic Review of the Literature. Front Med 2020;7:170.