Expertos de la Sección de Infecciones Pulmonares de la AAMR plantearon la metodología y los alcances sobre la atención médica de casos ambulatorios e internados confirmados de COVID-19 (reacción en cadena de polimerasa transcriptasa-reversa
(rt-PCR) positivo), y de marco ético. Los destinatarios son los profesionales de la salud respiratoria, comunicadores, autoridades sanitarias, industria farmacéutica y entes reguladores.
Se realizó la búsqueda bibliográfica
en PubMed, Google Scholar y buscadores genéricos de internet. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECA) y guías de práctica clínica (GPC) acerca de COVID-19 y otros
estudios relevantes publicados hasta mayo de 2020. Se realizó la valoración de la evidencia y la presentación de las recomendaciones para su adopción, acorde a la pregunta clínica PICO (población, intervención, comparación y outcomes
(desenlaces en inglés)). Para la ponderación de la calidad de la evidencia y para su traspaso a las recomendaciones, se tomaron elementos del sistema Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE)1.
La
pregunta de terapéutica clínica fue ¿cuáles son los tratamientos efectivos y seguros para la infección por SARS Cov-2 en personas ambulatorias e internadas (con o sin SDRA) , se identificaron cinco GPC sobre COVID-19: Canadian
Medical Association -Canadá2-, Surviving Sepsis Campaign (SSC)3, Infectious Diseases Society of America -IDSA- 4, National Institutes of Health -NIH- 5 y American Thoracic Societyrled
International Task Force -ATS-6 como también la de ATS-IDSA Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia7 . Las intervenciones valoradas fueron: corticoides sistémicos,
lopinavir/ritonavir, hidroxicloroquina, remdesivir, plasma de convalecientes, profilaxis antitrombótica, antibioticoterapia, estrategia ventilatoria y membrana de oxigenación extracorpórea (ECMO). Los desenlaces considerados
críticos fueron: mortalidad, días de estadía hospitalaria, requerimiento de oxigenoterapia y eventos adversos serios. Los desenlaces importantes fueron: mejoría de la curva térmica, aumento de la saturación de oxígeno por oximetría
de pulso (SpO2), aumento de la depuración viral, mejoría de los síntomas, cura virológica y mejoría radiológica.
Un panel de veinticinco expertos de la Sección de Infecciones ponderó las recomendaciones de modo virtual mediante
un formulario anónimo utilizando Google form® el 16 de mayo. Para su adopción, cada recomendación debía alcanzar al menos el 70% de acuerdo. La búsqueda de evidencia se mantuvo abierta hasta el 25 de mayo de 2020.
Se
obtuvieron dieciséis recomendaciones, dos sobre aspectos éticos basadas en Motherhood Statements, es decir, recomendaciones de aspectos esenciales, en este caso sobre incertidumbre terapéutica, que no son dependientes de estudios
8 y desde la tercera hasta la decimoséxta, sobre intervenciones de tratamientos. Respecto a las intervenciones con riesgo de daño, el sistema GRADE admite que con baja o muy baja calidad de la evidencia se recomiende
incluso fuerte en contra1. Una recomendación acerca de terapia antiviral en combinación de lopinavir/ritonavir, ribavirina e interferón, no alcanzó consenso y fue eliminada dado que el panel expresó preocupación por el costo y
la baja calidad de la evidencia (65,4%)9. Sobre hidroxicloroquina inicialmente no se emitió recomendación, pero nuevos estudios motivaron una nueva ponderación.
Referencias:
1. Manual
GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) [Internet]. Versión en Español 2017. [cited 2020 May 18];Available from: https://gdt.gradepro.org/app/handbook/translations/es/handbook.html
2. Ye
Z, Rochwerg B, Wang Y, et al. Treatment of patients with nonsevere and severe coronavirus disease 2019: an evidence-based guideline. CMAJ [Internet] 2020;Available from: http://dx.doi.org/10.1503/cmaj.200648
3. Alhazzani
W, Møller MH, Arabi YM, et al. Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). Crit Care Med [Internet] 2020;Available from: http://dx.doi.org/10.1097/CCM.0000000000004363
4. Bhimraj
A, Morgan RL, Shumaker AH, et al. Infectious Diseases Society of America Guidelines on the Treatment and Management of Patients with COVID-19 [Internet]. Clinical Infectious Diseases. 2020;Available from: http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa478
5. Information
on COVID-19 Treatment, Prevention and Research [Internet]. COVID-19 Treatment Guidelines. [cited 2020 May 18];Available from: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/
6. Wilson
K.C., Chotirmall S. H., Bai C.,Rello J. COVIDm19: Interim Guidance on Management Pending Empirical Evidence [Internet]. American Thoracic Society 3led International Task Force; 3 de abril de 2020 [cited 2020 May 19]. Available
from: https://www.thoracic.org/covid/covid-19-guidance.pdf
7. Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired
Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America [Internet]. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2019;200(7):e45-e67. Available
from: http://dx.doi.org/10.1164/rccm.201908-1581st
8. Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary
of findings tables. J Clin Epidemiol 2011;64(4):383-394.
9. Hung IF-N, Lung K-C, Tso EY-K, et al. Triple combination of interferon beta-1b, lopinavir-ritonavir, and ribavirin in the treatment of patients admitted to
hospital with COVID-19: an open-label, randomised, phase 2 trial. Lancet [Internet] 2020;Available from:http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31042-4